Trabajo todos los días con personas que sienten dolor y hay una escena que se repite con más frecuencia de la que nos gustaría admitir. Llegan a consulta después de una historia larga, con varios diagnósticos, distintos tratamientos y la sensación persistente de que ninguna explicación termina de abarcar lo que les ocurre.
No solo les duele una espalda, una rodilla o un hombro. Les duelen varias zonas, duermen peor, se mueven menos, acumulan medicación y, además, conviven con migrañas, artrosis, problemas metabólicos, respiratorios o cardiovasculares. El dolor ocupa el primer plano, pero rara vez aparece solo.
Cuando miramos un problema complejo desde un lugar demasiado pequeño
Cuando intentamos comprender estas situaciones desde una única región anatómica, el problema empieza a parecernos incoherente. Los síntomas no encajan en una estructura, la evolución no sigue el curso esperado y una intervención que parecía razonable produce menos cambios de los previstos. Entonces tendemos a pensar que todavía no hemos encontrado la técnica correcta, que falta ajustar el ejercicio o que el diagnóstico inicial era insuficiente. Sin embargo, quizá la dificultad no esté únicamente en lo que hacemos, sino en el marco desde el que estamos interpretando a la persona.
Un estudio reciente analizó a más de 10.000 pacientes con dolor crónico de alto impacto derivados a unidades interdisciplinarias especializadas de Dinamarca. La mediana era de tres comorbilidades somáticas y ocho de cada diez participantes presentaban al menos dos. Migraña, alteraciones discales o vertebrales y artrosis eran algunas de las condiciones más frecuentes, pero no aparecían de manera completamente aislada. El análisis identificó diferentes agrupaciones de problemas musculoesqueléticos, metabólico-vasculares, respiratorios, cardiovasculares, sistémicos y neurosensoriales. Algunas se asociaban con una peor percepción de la salud física y con una mayor extensión corporal del dolor.
El estudio no explica por qué se producen estas asociaciones ni demuestra que las enfermedades agrupadas compartan un mismo mecanismo. Tampoco permite transformar esos patrones estadísticos en nuevos diagnósticos o tratamientos. Su valor está en otro lugar: hace visible el contexto de salud en el que aparece el dolor crónico complejo. Nos recuerda que, cuando una persona llega a consulta, el dolor no sustituye al resto de su historia clínica ni convierte en irrelevante todo aquello que sucede a su alrededor.
El dolor puede ser el motivo por el que alguien entra en consulta, pero rara vez es todo lo que entra con esa persona.
En sanidad necesitamos clasificar. Dividimos el conocimiento en especialidades, sistemas, regiones anatómicas y diagnósticos porque hacerlo nos permite estudiar, comunicarnos y tomar decisiones. El problema aparece cuando trasladamos esas divisiones a la persona y comenzamos a verla como una suma de compartimentos independientes. La persona no llega separada en sistema musculoesquelético, metabolismo, sueño, salud mental y contexto social. Todo ello convive en un mismo cuerpo y participa, con diferente peso, en su capacidad para moverse, recuperarse y afrontar las demandas de su vida cotidiana.
Mirar globalmente no significa explicarlo todo
Comprender el problema desde la globalidad no significa afirmar que todo está conectado mediante una causa oculta ni buscar una explicación capaz de justificar cualquier síntoma. Esa forma de pensar solo sustituye una simplificación por otra. La globalidad exige algo más prudente: reconocer qué factores son relevantes, distinguir las relaciones demostradas de las hipótesis y entender que una alteración local puede necesitar una intervención concreta sin convertirse por ello en la explicación completa de la persona.
Una rodilla puede necesitar recuperar fuerza y tolerancia a la carga, pero el proceso será diferente si esa persona también convive con diabetes, obesidad, insomnio o una enfermedad cardiovascular. El ejercicio puede seguir siendo adecuado, aunque quizá debamos modificar su dosificación, el ritmo de progresión o los criterios con los que valoramos el éxito. Del mismo modo, una intervención puede ser técnicamente correcta y resultar poco útil si no hemos comprendido la capacidad global desde la que la persona intenta responder a ella.
Esto también debería hacernos más cuidadosos al interpretar la falta de progreso. Cuando alguien mejora lentamente, no siempre significa que no se esfuerce, que tema moverse o que necesitemos insistir con mayor intensidad. Puede que estemos trabajando dentro de una situación de salud especialmente compleja y que nuestros objetivos sean demasiado estrechos para representarla. Reducir el dolor y mejorar la función siguen siendo resultados importantes, pero quizá no sean suficientes si se observan de forma aislada. En determinados procesos también importan la tolerancia al esfuerzo, la recuperación, el sueño, la participación en actividades significativas y la capacidad para sostener los cambios sin aumentar la carga general.
Tratar bien también es saber contextualizar
Mirar globalmente tampoco implica que el fisioterapeuta deba tratar todos los problemas presentes. No podemos ni debemos asumir competencias que pertenecen a otros profesionales. Una valoración amplia sirve precisamente para reconocer nuestros límites, identificar cuándo necesitamos adaptar una intervención y comprender cuándo es necesario coordinar, derivar o pedir otra perspectiva. La globalidad no amplía indiscriminadamente lo que tratamos; mejora el criterio con el que decidimos qué tratar, cómo hacerlo y qué no nos corresponde abordar.
Esta forma de entender la fisioterapia no elimina la precisión. La sitúa dentro de un contexto. Podemos intervenir sobre una articulación, un músculo, una tarea o una capacidad concreta, pero sin olvidar que esa intervención sucede dentro de una persona con una determinada salud, unas expectativas y una historia que condicionan su respuesta.
En FisioLógico, comprender desde la globalidad significa no reducir el problema al lugar donde duele, pero también evitar explicaciones universales que prometen conectarlo todo. Significa escuchar antes de interpretar, ordenar antes de intervenir y reconocer que, aunque el dolor sea el motivo por el que alguien entra en consulta, rara vez es todo lo que entra con esa persona.
Nota editorial. Este texto expresa una reflexión profesional informada por la investigación disponible. No convierte asociaciones estadísticas en explicaciones individuales ni sustituye una valoración sanitaria.
Para aprender más
Estas lecturas no ofrecen una explicación única del dolor. Ayudan a formular mejores preguntas y a situar la precisión clínica dentro de la realidad completa de la persona.
Beyond the Pain: Patterns of Somatic Comorbidity in Patients With High-Impact Chronic Pain
Es el estudio que inspira esta reflexión. Analiza a 10.256 personas atendidas en unidades especializadas y muestra que la multimorbilidad era habitual, no una circunstancia excepcional.
Consultar en PubMedBiopsychosocial and Cultural Determinants of Functioning and Healthcare Outcomes in Chronic Non-Cancer Pain
Integra factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales, y examina su relación con la función, la calidad de vida y la atención sanitaria.
Consultar en PubMedDefinition of Whole Person Care in General Practice
Ayuda a diferenciar una atención global rigurosa de una concepción vaga de lo holístico y sitúa la individualidad de la persona en el centro de la atención.
Consultar en PubMedThe Bidirectional Relationship Between Sleep Problems and Chronic Musculoskeletal Pain
Reúne estudios longitudinales con más de 116.000 participantes y muestra por qué sueño y dolor no deberían valorarse como fenómenos completamente independientes.
Consultar en PubMedStrengthening the Pain Care Ecosystem to Support Person-Centered Musculoskeletal Pain Care
Sitúa a la persona dentro de un sistema de atención más amplio que incluye profesionales, servicios, acceso sanitario y condiciones sociales.
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